Slimverzekeren Advies BV
Postbus 9585
1006 GB Amsterdam
Telefoon: 0320-236591
Fax: 0320-281160
www.slimverzekeren.nl

Alle verzuimverzekeringen worden voor u vergeleken dit voor de beste premie, alle verzekeraars doen hier aan mee! In samenwerking met: .www.werkgeverservice.nl

AANVRAAGFORMULIER

Offerte ziekteverzuimverzekering

Vul hieronder uw gegevens in.
ALGEMENE GEGEVENS
Naam van de werkgever:
Wat is de aard van de werkzaamheden?
Bedrijfsvorm	NV BV VOF Anders
Adres
Postcode en plaats
Emailadres
Bij welke bedrijfsvereniging bent u aangesloten?
In welk jaar is het bedrijf opgericht?
KVK nummer
CONTACTPERSOON GEGEVENS
Naam van de contactpersoon
Geslacht	Man Vrouw
Functie
Telefoon
Faxnummer
HUIDIGE AANTAL WERKNEMERS NAAR LEEFTIJD
24 en jonger 25 t/m 29 30 t/m 34 35 t/m 39 40 t/m 44 45 t/m 49 50 t/m 54 55 t/m 59 60 t/m 64
VERZUIM OVER DE AFGELOPEN PERIODE
Verzuimpercentage 2021 2022 2023
Indicatie verzuimpercentage 2024
GEWENSTE DEKKING
Welke loonsom wenst u te verzekeren?	EUR
	(totaal bruto loon, incl. alle vaste bestanddelen)
Gewenst percentage dekking van dit loon*	70% 100% 125%
Gewenste eigen risicoperiode*	2 weken	4 weken	6 weken
	13 weken	26 weken	52 weken
Eventuele toelichting of vraag